主な疾患と検査方法
脳神経外科領域の主な疾患と主な検査方法についてご説明いたします。
脳血管障害
脳梗塞
脳梗塞とは、脳の血管が細くなったり、血管に血のかたまり（＝血栓）が詰まったりして、脳に酸素や栄養が送られなくなることで脳の細胞が障害を受けたり死滅する病気です。脳梗塞は詰まる血管の太さやその詰まり方で3つのタイプに分けられます。また、同じタイプでも障害を受けた脳の場所と範囲によって、症状やその程度は異なります。
ラクナ梗塞
脳の細い血管が詰まって起こる脳梗塞【小梗塞】
穿通枝と呼ばれる細い動脈が動脈硬化を起こして血管の中が狭くなり、最終的にその血管が詰まることにより生じる脳梗塞です。脳梗塞の大きさとしては15mm未満の小さな脳梗塞です。日本人に最も多いタイプで、主に高血圧によって起こります。
アテローム血栓性脳梗塞
脳の太い血管が詰まって起こる脳梗塞【中梗塞】
動脈硬化により狭くなった太い血管に血栓ができ、血管が詰まるタイプの脳梗塞です。最近食生活の欧米化などでこのタイプの脳梗塞が増加しつつあり、動脈硬化を発症・進展させる高血圧、高脂血症、糖尿病など生活習慣病が主な原因です。
心原性脳塞栓症
脳の太い血管が詰まって起こる脳梗塞【大梗塞】
不整脈の一種である心房細動や心臓弁膜症、心筋梗塞などで心臓の中に血栓ができ、それが血流に乗って脳まで運ばれ、脳の動脈を詰まらせて生じる脳梗塞です。原因として最も多いのは、不整脈の1つである心房細動です。
下記のような症状がみられた場合には、脳梗塞を疑い、一刻も早く脳神経外科を訪れて検査を受ける必要があります。
- 半身運動マヒ（片方の手足に力がはいらない）
- 半身感覚障害（顔の半分や手足の感覚がなくなる、しびれる）
- 言語障害（突然しゃべりづらくなる、思ったことが言葉にならない、他人の言うことが理解できなくなる）
- 視野、眼球運動障害（急に片方の眼が見えなくなる、視野が狭くなる、物が二つに見える）
- 平衡障害（身体がふらつく、バランスが取れない、力はあるのに立てない、歩けない）
- 意識障害（意識が薄れる、意識が無くなる）
脳梗塞の診断では、頭部のCTやMRIの撮影、血液検査などの臨床検査、心電図、神経学的な診察を速やかに行います。
脳出血
脳出血とは、脳の動脈が何らかの原因で破れて出血した状態をいいます。そのために意識障害、運動マヒ、感覚障害などの症状が現れます。出血した血液は脳内で血腫をつくり、周囲の脳を圧迫して、脳機能の低下を引き起こします。また脳がむくむ（＝脳浮腫）ことにより頭蓋内圧が高くなり、大脳や小脳の一部が頭蓋骨の中で本来収まっている位置を越える脳ヘルニアを起こします。重い場合は脳幹部が圧迫されて死に至ります。
近年、脳出血の死亡数は減少してきています。その最大の理由は高血圧の内科的治療が広く行きわたり、血圧のコントロールが十分に行われるようになったためと考えられています。
脳出血の特徴は、予兆がなく、症状が一気に現れることです。脳のどの部分にどの程度の出血が起きるかによって症状に差があります。
- 頭痛、吐き気、嘔吐、めまい
- 意識障害（意識が薄れる、意識がなくなる）
- 言語障害（口がもつれる、言いたいことが言えない）
- けいれん
- 半身運動マヒ
- 半身感覚障害
- 視野、眼球運動障害（視野の一部が欠けている、物が二つに見える）
- 平衡障害（身体がふらつく、力はあるのに立てない、歩けない）
脳出血が疑われた場合は、CTが最も有用な検査として行われます。
発症直後から、脳内に血腫を白く描出します。また、脳動静脈奇形、脳腫瘍による出血が疑われる場合は、MRIや脳血管撮影が必要になります。
くも膜下出血
くも膜下出血とは、脳表と脳を覆うくも膜との間 (くも膜下腔) に存在する動脈が破れ、くも膜の下に出血が広がった状態のことを指します。
出血原因のほとんどは脳底部の動脈にできた瘤(嚢状動脈瘤) からのものです。脳動脈瘤は、脳動脈の枝分かれする部分が膨れてできます。脳動脈の分枝部では、平滑筋からなる中膜が欠損し薄くなっていることが多く、そこに血流がぶつかり、しだいに膨らんで動脈瘤が形成されると考えられています。
脳動脈瘤が破れると、これまで経験したことがないなどと表現される「猛烈な頭痛」におそわれ、同時に吐き気や嘔吐が起こって、そのまま気を失ってしまいます。
出血量が少ないときには間もなく意識が戻りますが、出血量が多い場合や脳の中に破れ込んでしまうと、意識が戻らず、麻痺や言語障害も出現し非常に危険な状態となります。
いったん出血が止まっても、数時間から数月のうちにまた出血することが多く、これが命取りになることも少なくありません。また、出血からの時間が経過すると、首 (うなじ) などが硬直し、首が前に曲がらなくなります。
くも膜下出血が疑われた場合は、CTスキャンによる検査が行われます。
くも膜下出血を起こすと、必ず脳脊髄液に血液が混ざる為に、特徴的な検査結果がCTスキャンで確認する事ができます。CTではっきりしない場合には、腰椎穿刺を行って、脳脊髄液を採取し出血を確認します。腰椎穿刺は、腰から注射をし、脳脊髄液に血液の混入があるかどうか確かめる検査です。
もやもや病
もやもや病は、脳底に存在する動脈の輪 （左右の内頸動脈と左右の椎骨動脈の4本の太い動脈が脳底部で互いに繋がってできる輪（ウィリス動脈輪））が徐々に閉塞する病気です。ウィリス動脈輪閉塞症とも呼ばれています。 病気が進行すると、動脈輪から脳表に向かう主幹動脈 (皮質枝)が細くなるのに対して、動脈輪から直接脳内に向かう多数の細い動脈 (穿通枝) が代償性に拡張して、脳に血液を供給するようになります。このため脳血管造影では、多数の穿通枝が血管網を形成し、立ちのぼる煙のようにもやもやと見えるため、この病気がもやもや病と名づけられました。 もやもや病は、アジア系人種に多く、日本が最多、ついで韓国に多いと報告されています。男女比は1：1.8と女性の患者の方が多く、発症時年齢分布のピークは、5～10歳と30～40歳の2つがあります。最近は成人の患者さんが増加し、またクイック脳ドックなどで無症状で見つかる例が増えています。
小児のもやもや病
ほとんどが繰り返す脳虚血発作で発症します。元気だった子供が泣いた後、笛・ピアニカを吹いた後やあるいは熱いラーメンをフーフーして食べた後などに、呂律が回らなくなったり、手や足の力が抜けて箸を落としたり、立てなくなったりします。しかも、それらの症状は短時間で消失します。乳幼児期の発症例では重篤な場合が多く、多発性脳梗塞や脳萎縮を来たし知能低下に至るものもあるため、早期診断が重要です。。
成人のもやもや病
脳室内出血、脳内出血あるいはくも膜下出血で発症します。出血源は、代償性に拡張したもやもや血管で長期に持続する負荷が加わって、破綻すると考えられています。出血の部位により症状が異なりますが、運動麻痺や言語障害といった症状のほか、意識障害、けいれん、一過性の頭痛などの症状が現れます。一般的に脳虚血時に比べて、緊急の対応が必要となります。
もやもやした血管の状態を評価するために、MRA、脳血管撮影などがあります。このどちらかの方法で確定診断が可能です。
突然おこる出血は、CTスキャンで診断します。けいれん発作は、脳波検査を受けるとこの病気に特徴的な結果が得られます。
その他疾患
脳腫瘍
脳腫瘍は頭蓋骨の内部に発生する腫瘍で大脳・小脳などの脳実質のほか脳をおおう膜（髄膜）、脳から出る神経、下垂体・松果体といった内分泌器官などから発生するすべてをいいます。
悪性腫瘍：神経膠腫（グリオーマ）
神経膠腫（グリオーマ）とは、脳に発生する悪性腫瘍で、原発性脳腫瘍の約30％を占めます。腫瘍を構成する細胞の形態から、星細胞腫、乏突起膠腫、上衣腫、脈絡叢乳頭腫、髄芽腫などに分類されます。一般的にこれらの、この腫瘍は周囲の脳内・脊髄内にしみ込むように広がってき、正常脳との境界が不鮮明で、手術で全部摘出することは困難です。
悪性腫瘍：転移性脳腫瘍
転移性脳腫瘍は、脳以外の部位に癌が生じ、脳内に癌が転移してきたものです。脳内にできるものが一般的ですが、脳の周囲にできることもあり、単発性のものと多発性のものがあります。まず脳転移の症状で発見され、あとから体のほかの場所の癌が見つかることもあります。
良性腫瘍：髄膜腫
骨の内側にある硬膜という膜から発生し、脳を表面から圧迫します。ゆっくりと成長するため、小さなものは手術しませんが、大きなものは手術します。発生部位は、頭蓋内のどこでも起こりますが、ほぼ手術で切除することが可能です。
良性腫瘍：神経鞘腫
脳神経を包む膜から発生し、脳神経の症状や大きくなると周囲の脳の圧迫症状を起こします。発生部位は、聴神経（前庭神経）と三叉神経が多く、小さなものは放射線治療で治療可能なこともありますが、大きくなれば開頭手術になります。
良性腫瘍：下垂体腫瘍
下垂体の一部の細胞が腫瘍化したものが下垂体腫瘍で、特定のホルモンが過剰に産生されるための症状で見つかる「ホルモン産生腫瘍」と腫瘍が大きくなって周囲の組織を圧迫することによる症状で見つかる「非ホルモン産生腫瘍」に分けられます。
下記のような症状がみられた場合には、脳腫瘍を疑い、一刻も早く脳神経外科を訪れて診察を受ける必要があります。
- 神経膠腫および転移性脳腫瘍（頭痛・嘔吐・視力障害や意識障害、もしくは腫瘍が周辺の脳組織を直接損傷することに伴う神経障害）
- 髄膜腫（小さいものは無症状、大きくなってくると頭痛、嘔吐、視力障害、意識障害など）
- 神経鞘腫（聴神経鞘腫では耳鳴り、聴力の低下、めまい、ふらつき、視野障害など）
- 下垂体腫瘍（多く産生されたり、逆に少なくなるホルモンによって症状はさまざま、大きくなってくると視野障害など）
- CTやMRI、脳血管撮影、ホルモン検査等を行います。
慢性硬膜下血腫
硬膜下血腫とは、硬膜とくも膜の間に血がたまってくる状態のことです。軽度の外傷の後に起こることが多いのですが、けがをした覚えが無いのに起こることもあります。飲酒歴のある方に多く、大半は60歳以上の方で男性に多く起こります。
外傷の後まったく何事もなかったり、軽度の頭重感のみしか訴えていなかったお年寄りが1～2ヶ月して片方の手足がきかなくなってきたり、徐々にボケてきたり、意識がおかしくなってきたりした場合には、まず第一に慢性硬膜下血腫を考えなくてはなりません。
頭部のCT検査をすれば判断がつきますが、放置すると徐々に大きくなりますので、多くの場合手術をすることになります。
三叉神経痛
顔の感覚を脳に伝える神経である三叉神経に障害が起こり、顔に痛みを生ずるものを三叉神経痛といいます
三叉神経痛の顔の痛みにはかなり特徴があります。痛みは非常に強いものですが、発作的な痛みです。一瞬の走るような痛みで、数秒のものがほとんどであり、長く続いてもせいぜい数十秒です。
三叉神経痛は、歯磨き、食事、洗顔、顔に風が当たるなどの刺激で症状を誘発される事があり、また顔を触ると痛みを誘発されるポイント（鼻の横などを触ると、顔面にぴっと痛みが走る）がある場合も多く見受けられます。
痛みの症状や詳しい経過を聞いて、MRI検査を行い、三叉神経の周りの状況を確認します。
顔面けいれん
顔面けいれんは、顔の半分が自分の意思とは関係なくけいれんするもので、人前での緊張、ストレス、疲れ、強い閉眼などの顔面筋の運動などで誘発されやすくなります。ふつう目の周りから始まりだんだん口元へと広がります。
最初のうちは疲れなどでまぶたのぴくぴくする症状との区別が困難です。徐々に進んであごの下の筋肉もけいれんするようになります。初期の頃は緊張した際などに時々起るだけですが、徐々にけいれんしている時間が長くなっていきます。やがて一日中、時には寝ていても起こるようになることもあります。
MRI検査による診断が有用です。顔面神経を圧迫している血管の有無や、けいれんを起こすほかの病気がないか確認します。